• Pescoço – artérias carótida comum e interna – provocando estenoses (apertos) progressivas ou oclusões que podem condicionar acidentes isquémicos cerebrais transitórios (AIT) ou acidentes vasculares cerebrais permanentes (AVC), por embolização de partículas ou pequenos êmbolos/coágulos das placas ateroscleróticas;
• Membros Superiores – artérias subclávia, umeral, radial e cubital provocando estenoses ou oclusões que podem condicionar claudicação (cansaço fácil) do membro ou úlceras ou gangrena dos dedos das mãos;
• Artérias Viscerais Abdominais – tronco celíaco e artéria mesentérica superior – provocando estenoses ou oclusões que, quando afetam a artéria mesentérica superior, podem condicionar um quadro clínico designado por angina mesentérica – dor após a ingestão de alimentos, de agravamento progressivo, vómitos, recusa alimentar, emagrecimento acentuado, podendo chegar mesmo à caquexia e, por último, em alguns casos, a gangrena do intestino;
• Artérias Renais – a estenose das artérias renais é relativamente frequente nos doentes com aterosclerose periférica – aorto-íliaca e das artérias dos membros inferiores – sendo que num pequeno número de casos pode ser responsável por um quadro de hipertensão arterial refratária ao tratamento anti-hipertensor;
• Aorta Infra-Renal e Artérias Íliacas – a estenose ou oclusão destas artérias condiciona na grande maioria dos casos um quadro clínico de claudicação intermitente dos membros inferiores – dor muscular que surge com o ato de caminhar e que obriga o doente a parar por período de tempo variável para poder reiniciar a marcha – que pode ser localizada às nádegas ou aos músculos das coxas e pernas (claudicação nadegueira ou gemelar)e em alguns casos disfunção eréctil ou impotência. Em casos mais graves e de doença mais extensa podem os doentes desenvolver: dor em repouso noturna ou diurna; rubor pendente (peúga de cardeal) do pé e perna; lesões ulcerosas dos dedos do pé, ante-pé, calcanhar e perna; gangrena complicada por infeção e abcesso plantar, necroses cutâneas extensas com exposição de estruturas musculares, tendinosas e ósseas;
• Artérias dos Membros Inferiores – artérias femoral comum e profunda, artérias femoral superficial e poplítea e artérias da perna – a estenose ou oclusão destas artérias condiciona na grande maioria dos casos um quadro clínico de claudicação intermitente dos membros inferiores – dor muscular que surge com o ato de caminhar e que obriga o doente a parar por período de tempo variável para poder reiniciar a marcha – localizada aos músculos das pernas (claudicação gemelar intermitente). As lesões ateroscleróticas obstrutivas nas artérias infra-inguinais são com frequência múltiplas, associando-se em combinações anatómicas e topográficas diferentes, com significado prognóstico, sendo que as lesões oclusivas que envolvem as três artérias da perna – mais frequentes nos diabéticos fumadores – são as de pior prognóstico com um risco de amputação elevado, mesmo quando tratadas atempadamente e segundo as melhores normas de tratamento médico e cirúrgico convencional e/ou endovascular atual. Em casos mais graves e de doença mais extensa podem os doentes desenvolver: dor em repouso noturna ou diurna; rubor pendente (peúga de cardeal) do pé e perna; lesões ulcerosas dos dedos do pé, ante-pé, calcanhar e perna; gangrena dos dedos do pé complicada por infeção e abcesso plantar e necroses cutâneas extensas com exposição de estruturas musculares, tendinosas e ósseas do pé e perna.

Os aneurismas resultam da dilatação segmentar progressiva de uma artéria, sendo a causa mais frequente o processo inflamatório aterosclerótico, podendo manifestar-se em qualquer artéria do corpo humano. Os mais frequentes são os aneurismas da aorta abdominal infra-renal. Outros aneurismas como os aneurismas poplíteos, femorais, aorta torácica, renais e viscerais são diagnosticados muitas vezes aquando da realização de um exame, ecografia ou angioTC/TC abdominal ou torácico, por outro motivo ou doença.

Sempre que detetados devem ser referenciados ao cirurgião vascular que determinará o plano de seguimento ou programará o seu tratamento caso exista indicação.

A generalidade dos aneurismas evolui de forma silenciosa ao longo dos anos manifestando-se das seguintes formas:

• Rotura, com taxas de mortalidade muito elevadas nos casos dos aneurismas da aorta abdominal e torácica;
• Isquemia aguda de orgão ou membro por embolismo de fragmento de trombo que existe no interior da maioria dos aneurismas;
• Isquemia aguda dos membros inferiores por trombose de aneurisma da aorta infra-renal, geralmente nos casos em que coexiste doença aneurismática aórtica e obstrutiva das artérias ilíacas;
• Dor localizada ao aneurisma abdominal, torácico, dos membros ou visceral devido a uma rápida expansão e distensão das fibras sensoriais da parede arterial (aneurismas sintomáticos).

Atualmente, a maioria dos aneurismas aórticos são tratados por via endovascular reservando-se a cirurgia convencional aberta, abdominal ou torácica, apenas para aqueles que não é possível tratar por cateterismo. Estes doentes após o tratamento devem ser objeto de um seguimento regular, semestral e depois anual, para vigilância do comportamento do aneurisma e das endopróteses colocadas para sua exclusão.

Os aneurismas das artérias viscerais e renais, sempre que têm características anatómicas favoráveis, podem ser tratados por via endovascular (cateterismo) com colocação de uma endoprótese ou embolização com coils.

Os aneurismas renais são com frequência complexos necessitando de reconstrução das artérias renais. Nestes casos, efetuamos, com frequência, um auto-transplante renal. Colhe-se o rim por cirurgia laparoscópica, removem-se os aneurismas e reconstroem-se as artérias renais na banca e, de seguida, faz-se uma incisão cirúrgica na fossa ilíaca do doente e reimplanta-se o rim nos vasos ilíacos e o ureter na bexiga.

Uma situação particular de aneurismas viscerais ocorre nas mulheres em idade fértil, isto porque existe um risco de rotura bastante aumentado destes aneurismas durante a gravidez. Por este motivo, sempre que se diagnostique um aneurisma visceral numa doente que pretenda engravidar esta deverá ser aconselhada a fazer o seu tratamento antes da gravidez e referenciada a cirurgia vascular.

A trombose de um aneurisma poplíteo ou a embolia das artérias da perna e pé por fragmentos de trombo provoca, com frequência, uma isquemia aguda grave com um risco de amputação de membro que ronda os 50%, daí a importância do seu diagnóstico e tratamento eletivo.

Deve ser considerada ainda a existência de uma certa tendência familiar para a ocorrência de aneurismas, principalmente se associada ao uso de tabaco, sendo aconselhável a realização de um exame de imagem para despiste de aneurisma aórtico a partir dos 50/55 anos em pessoas com história familiar de aneurismas.

 A importância do diagnóstico e da referenciação de doentes com aneurismas é evidente em face da gravidade e do risco de vida ou perda de membro associada a esta patologia. O cirurgião vascular está dotado de um conjunto de conhecimentos e estratégias terapêuticas convencionais, endovasculares ou híbridas que lhe permitem o seguimento e o tratamento destas doenças, de forma eletiva, com uma redução imensa dos riscos de complicações associadas e da taxa de mortalidade comparativamente a um procedimento em situação de emergência por rotura.

A doença venosa crónica é uma designação abrangente que engloba entidades muito diversas e com manifestações muito diferentes. A entidade mais conhecida é a Doença Venosa Superficial dos Membros Inferiores, vulgo Varizes dos Membros Inferiores. No entanto, existem outras entidades menos conhecidas mas, que pelas suas sequelas, pelo seu impacto na qualidade de vida e pelas repercussões sócio económicas pessoais e familiares, são extremamente importantes, nomeadamente: Síndromas de Compressão de Grandes Veias Intra-Abdominais;

1 - Varizes dos Membros Inferiores – Doença Venosa Crónica Superficial

As varizes incluem um espectro de manifestações clínicas enorme que va..riam desde as telangiectasias assintomáticas até às varizes tronculares com lipodermatoesclerose (pigmentação, atrofia, endurecimento e fragilidade extrema da pele) e úlceras cutâneas.

As varizes têm etiologia multifatorial com um componente hereditário importante e resultam de um processo inflamatório que ocorre ao nível das paredes e válvulas venosas que deteriora e fragiliza progressivamente as paredes das veias, as quais vão dilatando progressivamente e tornando-se tortuosas.

As queixas mais frequentes consistem em sensação de peso, tensão, dor e edema dos membros inferiores. Por vezes estas queixas ocorrem anos antes do aparecimento de varizes tronculares com indicação cirúrgica.

Existem vários fatores de risco que potenciam os sintomas e queixas das varizes, sendo os mais importantes: ortostatismo (posição de pé) ou sedentarismo prolongados, obesidade, tabagismo, anticoncecionais orais (pílula).

O tratamento base da insuficiência venosa superficial é fundamental para a prevenção das sequelas cutâneas a longo prazo (lipodermatoesclerose e úlceras) e para a qualidade de vida das doentes.

O uso regular de flebotropo, meia elástica, cuidados tópicos e atividade física regular são fundamentais para o bem estar das doentes e devem ser mantidos ao longo de toda a vida.

A úlcera venosa é a complicação cutânea mais grave da insuficiência venosa. É uma entidade recidivante e de tratamento exigente, contudo, quando adequadamente orientada (compressão elástica/não elástica, proteção da pele adjacente à úlcera,  penso adequado, cuidados de desinfeção e desbridamento adequado do leito da ferida), na maioria dos casos, evolui favoravelmente e cicatriza com uma demora temporal proporcional ao tamanho da lesão. Sendo que a melhor indicação do sucesso do tratamento é a resolução das queixas álgicas  dos doentes muito antes do encerramento da úlcera.

Num número significativo de casos, a cirurgia tem um papel muito importante na cicatrização da úlcera ao tratar as varizes e veias perfurantes insuficientes satélites da lesão, que atrasam a sua cicatrização devido à hipertensão venosa que provocam.

Existem três tipos de varizes:

• Telangiectasias, conhecidas por “derrames” que têm um significado estético negativo para a maioria das doentes e que se tratam por laser ou escleroterapia com ótimos resultados estéticos na generalidade dos casos. As complicações são raras mas as mais frequentes são a pigmentação e a ocorrência de pequenas ulceras cutâneas. Qualquer destas resolve na generalidade dos casos sem sequelas;
• Varizes Reticulares, varizes azuladas tortuosas mas de pequenas dimensões que têm uma repercussão estética francamente maior que as telangiectasias. Tratam-se igualmente por laser ou escleroterapia com bons resultados. T~em o mesmo tipo de complicações descritas para as telangiectasias;
• Varizes Tronculares, veias dilatadas e tortuosas mais ou menos volumosas. Podem ser assintomáticas ou provocar queixas e sintomas mais ou menos intensos. Estas varizes sempre que sintomáticas têm indicação cirúrgica. Existem vários tipos de tratamento cirúrgico com indicações precisas sendo que o sucesso da intervenção depende mais do estudo e caracterização dos pontos de insuficiência do que, propriamente, do método utilizado.

Atualmente, os três  métodos mais usados são: a cirurgia convencional modificada com várias técnicas de extração das veias safenas e fleboextrações cirúrgicas das varizes; a radiofrequência em que se trata as veias safenas com um cateter que é colocado no seu interior, sob controlo ecográfico, e liberta pulsos de calor de 100 graus Celsius destruindo o endotélio da veia e provocando a sua trombose e oclusão, efetuando-se de seguida fleboextrações cirúrgicas das restantes varizes; a cola, trata-se de um cianoacrilato modificado aplicado no interior da veia que cola as suas paredes e provoca a sua oclusão, sendo extraídas as restantes varizes por fleboextrações cirúrgicas; a laqueação subfascial endoscópica de perfurantes (SEPS) usa-se, excepcionalmente, em situações muito particulares de lipodermatoesclerose e úlceras que necessitam de oclusão de perfurantes satélites.

Muito importante é ter a noção de que as varizes são o produto de uma doença genética, logo não têm cura, e como tal necessitam de uma primeira intervenção cirúrgica, quando indicada, mas depois e, de uma forma regular, é necessário efetuar tratamentos de manutenção, geralmente com laser ou escleroterapia, por forma a erradicar precocemente as varizes que vão surgindo, evitando assim uma nova cirurgia.

2 - Síndroma de Compressão de Grandes Veias Intra-Abdominais temos: a Síndroma de Nutt-Cracker ou Quebra-Nozes em que a veia renal esquerda é comprimida entre a artéria mesentérica superior e a aorta ou entre a aorta e a coluna sendo um diagnóstico de exclusão e tendo como sintomas mais frequentes dor lombar e hematúria; a Síndroma de May-Thurner ou Cockett em que a veia ilíaca comum esquerda é comprimida pela artéria ilíaca comum direita manifesta-se por sensação de tensão e dor do membro inferior esquerdo (MIE), em particular quando em posição de pé prolongada, edema generalizado do MIE e assimetria dos membros com o MIE mais volumoso que o MID.

Estas duas patologias se deixadas evoluir sem tratamento acabam por condicionar trombose venosa das veias comprimidas com sequelas graves.

3 - Síndroma de Congestão Pélvica (SCP) é uma doença multifatorial cuja etiologia é mal definida, afeta predominantemente mulheres multíparas, entre os 20 e os 50 anos, antes da menopausa. Nesta doença coexistem vários fatores, de forma isolada ou em associação, sendo eles: disfunção valvular das veias pélvicas (varizes pélvicas); alterações hormonais responsáveis pela fragilização da parede venosa; existência de uma ou das duas síndromas de  compressão venosa intra-abdominal - Nutt-Cracker/May-Thurner.

As queixas e sintomas mais frequentes são dor pélvica, sacro-ilíaca, perineal ou da raiz da coxa com duração superior a 6 meses, dispareunia (dor durante as relações sexuais), sensação de desconforto vaginal pós-coito. Estes sintomas são agravados com frequência quando a doente passa longos períodos de pé. Com o prolongar desta situação e a ausência de um diagnóstico que conduza a resolução ou melhoria dos sintomas e queixas com frequência as doentes desenvolvem estados de ansiedade e depressão de gravidade variável.

O diagnóstico é de exclusão, de uma série de patologias que podem gerar sintomas e queixas semelhantes, e confirma-se com uma ecografia transvaginal e um angioTC ou ressonância magnética.

4 - Síndroma Pós-Trombótica dos Membros Inferiores ocorre como consequência de um episódio prévio de trombose venosa profunda das veias ilíacas ou femorais e poplíteas. Este episódio consiste na formação de um coágulo/trombo que preenche as veias e impede o retorno do sangue ao coração. Este coágulo provoca ainda uma grande inflamação da parede das veias e das válvulas destas veias que num número elevado de casos ficam danificadas e disfuncionais permitindo o refluxo de sangue nas veias e provocando uma hipertensão venosa muito acentuada ao nível do pé e perna responsáveis pela tensão, dor e aumento de volume do membro afetado pela trombose. Posteriormente, ocorrem sequelas cutâneas graves tais como hiperpigmentação, atrofia endurecimento e fragilidade cutânea (lipodermatoesclerose), úlceras de variadas dimensões e linfedema.

Estas queixas e sequelas são ainda mais marcadas quando, apesar do tratamento com fármacos hipocoagulantes ou fibrinolíticos, para ajudar os mecanismos do corpo a dissolver o trombo ou dissolver o trombo diretamente, este persiste e não se dissolve, dificultando ainda mais o retorno venoso e aumentando significativamente a hipertensão venosa distal.

De entre as causas da trombose venosa profunda as trombofílias, as doenças autoimunes as síndromas de compressão de veias abdominais são algumas das causas identificadas com frequência, embora num grande número de casos não se identifique uma causa definida.

Com o decorrer do tempo e, sem acompanhamento e tratamento adequado, as sequelas das síndromas pós-trombóticas condicionam grande sofrimento, perda de qualidade de vida e têm importantes repercussões sócio-económicas pessoais e familiares.

5 - Síndroma Pós-Trombótica dos Membros  Superiores ocorre como consequência da formação de um coágulo nas veias do membros superiores. Os mecanismos são semelhantes aos da trombose dos membros inferiores, no entanto, como existe uma maior facilidade de desenvolvimento de colateralidade venosa ao nível do ombro as queixas pós-trombóticas podem ser menos acentuadas.

Para além das causa acima enumeradas como possíveis responsáveis por um episódio de trombose nos membros superiores temos a existência de cateteres de quimioterapia ou de diálise nas veias axilares e subclávias.

Existe ainda uma identidade relativamente frequente nos adultos jovens, que pode provocar esta situação, denominada Síndroma do Desfiladeiro Torácico ou Síndroma de Paget-Schroetter em que a veia subclávia é consecutivamente comprimida entre a primeira costela, a clavícula e o músculo escaleno anterior acabando por trombosar. As manifestações podem comportar queixas de edema prévio do membro superior antes de um episódio de edema tenso e dor persistente associado a uma rede venosa em redor do ombro para compensar a oclusão aguda da veia subclávia.

A evolução técnica dos dispositivos de cateterismo e de tratamento endovascular e dos materiais permite, hoje em dia, tratar de uma forma minimamente invasiva uma parte significativa destas patologias e melhorar muito a qualidade de vida dos doentes assim como evitar ou diminuir sequelas graves.

Daqui a importância do conhecimento destas patologias e dos seus quadros clínicos por forma a diagnosticá-los e referenciar os doentes ao cirurgião vascular para avaliação específica e determinação da melhor estratégia terapêutica a instituir.

As doenças de vasos linfáticos podem ser congénitas, manifestando-se progressivamente ao longo do crescimento no caso de agenesias de linfáticos, ou adquiridas após traumatismos, cirúrgias ou infeções entre outras causas.

São doenças complexas e cujo tratamento reside fundamentalmente em dispositivos de compressão não elástica, fisioterapia, atividade física e outras atitudes higieno dietéticas no sentido de prevenir ou atrasar sequelas graves de difícil tratamento.

O Hospital da Misericórdia de Vila do Conde tem um corpo clínico de angiologistas e cirurgiões vasculares experientes e, encontra-se dotada de uma série de equipamentos médico-cirúrgicos, de diagnóstico e terapêuticos, que permitem o estudo diagnóstico e o tratamento da maioria das patologias acima descritas.